Inleiding

Waar gaat het hier niet over? De vraag of een medicamenteuze behandeling nuttig of essentieel is bij de gestelde diagnose is een probleem dat in deze ondersteunende databank ten hoogste als randfenomeen aan bod kan komen. Dit is veel te belangrijk en juist daarom verwijzen we hiervoor naar andere diagnostische en therapeutische databanken - bij voorkeur interactief met de geregistreerde patiëntgegevens - zo mogelijk wordt ook niet-medicamenteuze behandeling in het vizier genomen wordt. Hier gaan we er van uit dat men na grondige overwegingen tot de conclusie gekomen is dat medicatie aangewezen is. En evident deze eerste stap "is medicatie geïndiceerd" zal heroverwogen moeten worden wanneer contra-indicaties (in de context hier beperkt tot zwangerschap / lactatie) belangrijk - zie verder "check!" - of erg belangrijk - zie verder "neen" - zijn.

Men heeft gemakkelijk de neiging contra-indicaties als wit-zwart gegevens voor te stellen: dit klopt helemaal niet. In sommige situaties wordt het concept "absolute contra-indicatie" wel benaderd: bv. een teratogene medicatie voor een minder belangrijke aandoening in het begin van de zwangerschap zal wellicht terecht als absoluut geformuleerd worden. In de mate dat men goede bruikbare alternatieven heeft zal men ook geneigd zijn de verdachte gegevens nog iets dwingender te formuleren: wetenschappelijk misschien niet helemaal correct maar in de consultatieplaats wel de boeiendste ondersteuning. Hier horen ook de problemen tijdens borstvoeding bij. Hoe belangrijk borstvoeding als eerste keuze voorop schuiven ook blijft, bij risico's kan de mogelijkheid al-dan-niet-tijdelijk over te schakelen op flesvoeding de keuze van medicatie soms gemakkelijker en veiliger maken.

Aan de andere kant van het spectrum medicaties waar men lange tijd ervaring mee heeft en nooit problemen gezien heeft: dus toegelaten. Maar de grijze zone tussen beide is zeer groot.

Het kan verbazend klinken maar het verband bewijzen tussen medicatie en afwijkingen bij de geboorte ligt heel erg moeilijk, wat de angst er voor natuurlijk niet zal temperen. En het omgekeerde nl. bewijzen dat een afwijking geen verband heeft met medicatie, ligt aan de grens van het onmogelijke.

Men schat het aantal belangrijke afwijkingen bij de geboorte in de orde van 1 à 3 %, gedeeltelijk afhankelijk van wat men "belangrijke" afwijking noemt. Hiervan zou ongeveer één op tien het gevolg zijn van externe factoren zoals straling, chemicaliën, (infectie)ziekten, roken, alcohol, drugs en medicaties. Om het te bewijzen kan men enkel voortgaan op theoretische gronden (zoals vergelijkbare producten veroorzaken deze afwijkingen), op dierproeven (maar geruststellende gegevens bij zoogdieren bieden belangrijke informatie maar zijn ook geen absolute gegevens) en natuurlijk kan men op ethische gronden niet zomaar een dubbelblind studie bij de zwangere patiënte uitvoeren.

Verschillende factoren liggen aan de basis van een ontwikkelingsstoornis als gevolg van geneesmiddelen tijdens de zwangerschap. Het tijdstip van toediening bijvoorbeeld of beter het ontwikkelingsstadium van de foetus. In de periode tussen conceptie en innesteling (ongeveer 10 dagen) is er via passieve diffusie contact tussen moeder en bevruchte eicel; tijdens de organogenese (week 4 - 10 à 12) kan het embryo vooral morfologisch beschadigd worden. Na deze periode tot het einde van de zwangerschap dreigt er minder gevaar voor misvormingen, maar worden functionele beschadigingen belangrijker door interferentie van sommige geneesmiddelen met de differentiatie en de groei van de organen (zie coumarines en ACEI).

Voor sommige geneesmiddelen hangt de mate van ongunstige invloed af van de dosering en de duur van de behandeling. Bij toegenomen dosering is het te verwachten dat de kans op misvormingen en ontwikkelingsstoornissen ook toeneemt.

Een belangrijk element bij geneesmiddelgebruik tijdens de zwangerschap is ook het 'no effect level' : een drempelwaarde waaronder geen schadelijke effecten door het geneesmiddel worden geïnduceerd (denk maar aan vitamine A en valproïnezuur).

o Update

We willen bij deze update nog verder gaan: langzamerhand worden ook gegevens bekend van de invloed van medicatie genomen in de periode (= weken? Maanden?) voor de conceptie. Hoewel voor het ogenblik zeer onvolledige informatie kan dit de keuze bij behandelingen mee sturen, evident hebben we het hier dan over de vrouw in vruchtbare leeftijd, a fortiori wanneer zwangerschapswens aanwezig is.

Ook bij de mannelijke partner kunnen medicaties belangrijke invloed hebben. Vooreerst op de kwaliteit van de zaadcellen - strikt gezien hoort deze informatie niet binnen dit kader, maar voor zover bekend geven we er in deze context toch aandacht aan - maar ook op risico's van al dan niet seksueel contact tijdens de zwangerschap: uit de buurt blijven (denk op gebruik van radioactief jodium in de behandeling van schildkliercarcinoom) of condoom gebruiken want de aanwezigheid van de medicatie in de zaaduitstorting kan problemen veroorzaken.

Cybele^© is een instrument dat in eerste instantie bedoeld is als onmiddellijke ondersteuning tijdens de consultatie. Daarom werd ook voor een duidelijke ingang gekozen.

ja = alle gegevens zijn geruststellend.
(ja) = voor zover beschikbaar zijn alle gegevens geruststellend.
check! = eigenlijk matig geruststellend maar toch ook de aanbeveling deze gegevens, indicatie en risico's opnieuw af te wegen.
neen = niet gebruiken tenzij bij zeer dwingende indicatie en zonder veiliger alternatief.

Welke gegevens ondersteunen deze keuze?

Slechts vrij recent worden de gegevens van medicatiebewaking tijdens de zwangerschap progressief ook wetenschappelijk beter ondersteund. Daarom hebben we een wetenschappelijke evidentie toegevoegd om het advies te ondersteunen:

I = er zijn voldoende humane gegevens beschikbaar.
II = er zijn beperkte humane gegevens of gegevens hogere diersoorten beschikbaar.
III = er zijn enkel gegevens lagere diersoorten beschikbaar.

De beslissing ligt steeds bij de arts, na overleg met de patiënt.

Een overzicht van de gebruikte codes, zie "Legende".

Het klasse-overzicht kan ook boeiende informatie bieden: zijn er andere medicaties van dezelfde klasse die een gunstiger oordeel krijgen, hoewel dit advies soms enkel gebaseerd is op een hogere beschikbaarheid van informatie. Een medicatie kan tot verschillende klassen behoren: cf. basis volgens BCFI-gegevens maar ook andere indicaties kunnen een belangrijke rol spelen.

Aangezien de producerende firma's vooral geen risico willen lopen zal het advies in patiënt- of doktersinformatie zeer dikwijls meer afwijzend zijn i.f.v. gebruik tijdens zwangerschap en borstvoeding dan in de wetenschappelijk ondersteunde gegevens.

Bij het samenstellen van deze hulptool stond de praktische bruikbaarheid centraal. Commerciële benamingen werden gemeden, enkel stofnamen (INN) laten rechtstreeks opzoeken toe. Voor inbouw in bestaande software, werd een link voorzien via de internationale ATC-codering en de nationale code CNK.

Une version en langue française de Cybèle^© est également disponible.

---